重症患儿的生理、神经认知和社会心理等功能明显受到限制,若没有进行适当的早期康复,可严重影响患儿的功能恢复和生活质量[1,2]。患儿完全卧床1 d,其肌肉体积可减少1.6%,卧床1周可减少16%~20%;患儿卧床3~5周,其肌力减少一半,关节制动超过3周即可发生关节挛缩[3,4,5]。有调查显示在儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit,PICU),运动发育障碍的发生率高达68.6%,且重症患儿的运动功能与PICU住院时间、镇静天数、侵入性机械通气天数、持续肾脏替代治疗天数呈负相关[6]。早期运动康复干预有利于增加重症患儿体力、缩短PICU住院时间、预防或减少肌肉废用性萎缩及肌肉骨骼继发性畸形、促进认知恢复及生长发育等,明显改善患儿的预后[7,8]。近几年,国内越来越重视儿童重症早期康复,但尚无清晰的可操作性早期运动康复干预方案。因此,本文重点介绍了儿童重症的早期运动康复干预技术与相关策略,供临床参考。
2.3 基于患儿意识障碍及认知功能状态的相应康复策略 可采用儿童昏迷量表(pediatric coma scale,PCS)和Rancho Los Amigos(RLA)认知功能分级量表了解患儿的意识障碍及认知功能状态。根据PCS得分可将患儿的意识障碍状态分为:轻度(13~14分)、中度(9~12分)、重度(3~8分)、昏迷(0~7分)、脑死亡(0~3分)。根据RLA认知功能分级量表将患儿的认知功能划分为8个等级:没有反应(Ⅰ级)、一般反应(Ⅱ级)、局部反应(Ⅲ级)、烦躁反应(Ⅳ级)、错乱反应(Ⅴ级)、适当反应(Ⅵ级)、自主反应(Ⅶ级)、有目的反应(Ⅷ级)[9]。根据重症患儿的PCS得分及RLA认知功能分级可采取如下康复策略:(1)早期:患儿PCS得分在3~8分,RLA分级介于Ⅰ~Ⅲ级。可给予恰当的体位管理及关节被动及主动活动,可配合卧位式功能自行车进行训练,利用座椅、矫形器等工具维持患儿躯体稳定,引导患儿注意周围环境、人物、时间,每次选择1~2个感觉系统刺激项目对患儿进行刺激,过程中注意眼神交流并观察患儿反应,每次刺激时间最好在15 min内,避免患儿过于疲劳。(2)中期:患儿PCS得分在9~12分,RLA分级介于Ⅳ~Ⅵ级。对处于烦躁反应状态的患儿,可选择患儿熟悉且能配合的活动,建立患儿与事物的联系,同时加强关节活动度训练、肌力训练和体位转换训练,如翻身、坐起、站起、步行等。对处于错乱反应及适当反应状态的患儿,可予简单指令使其完成相应动作,适当口头提示及帮助,进行定向能力训练,训练项目可多样化,训练时多给予表扬。该时期应注意将患儿的日常作息及训练规律化,如在相同的时间、地点,接触相同的人,进行相同的活动,提高患儿记忆及学习能力。此外要考虑患儿的耐受性,注意训练量。(3)后期:患儿PCS得分在13~14分,RLA分级介于Ⅶ~Ⅷ级。应多鼓励患儿主动或辅助下进行日常生活活动,如洗脸、刷牙、穿衣、洗澡、如厕等,逐渐增强活动的独立性,提高日常生活能力。同时通过强化肌力训练、关节活动训练来增加患儿体能,指导患儿使用辅助器具如轮椅、腋杖等来完成自主体位转换及站立步行训练,必要时可配合矫形器改善患儿异常姿势。进而可进行高级运动技能训练,设计与患儿年龄相适应的体育活动,多样化进行训练,让患儿能够更好地适应学校和社会生活。